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各種書式ダウンロード

介護保険課

各書類の「形式」のアイコンをクリックするとダウンロードできます。

区分 書式等の名称 形式
健康・福祉・子育て
福祉・介護
要介護認定等に係る情報提供申請書
介護サービス計画作成のための情報提供の申請書です。(2頁を裏面に印刷し提出してください)
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健康・福祉・子育て
福祉・介護
介護給付費過誤申立依頼書
介護給付費の請求誤りがあった際に、申し立てを行うための依頼書です。
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健康・福祉・子育て
福祉・介護
高齢者福祉タクシー助成券交付申請書
高齢者福祉タクシー助成券の申請書です。
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健康・福祉・子育て
福祉・介護
はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書
はり・きゅう・マッサージ助成券の申請書です。
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健康・福祉・子育て
福祉・介護
ひとり暮らし高齢者等給食サービス申込書
ひとり暮らし高齢者等給食サービスの申込書です。
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健康・福祉・子育て
福祉・介護

介護認定・更新申請書
介護保険の認定受ける方、または認定の更新を受ける方の申請書です。(ワードを表面、エクセルを裏面に印刷し提出してください)

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

認定区分変更申請書
状態が変化した場合に認定区分を変更するための申請書です。(ワードを表面、エクセルを裏面に印刷し提出してください)

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

被保険者証等再交付申請書
介護保険被保険者証の再交付申請書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

居宅サービス計画作成依頼届出書
要介護の方が居宅介護支援事業所にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

介護予防サービス計画作成依頼届出書
要支援の方が居宅介護支援事業所にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

住所地特例 適用・変更・終了届
他市町村の介護施設に入退所した際の届出書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

負担限度額認定申請書(平成28年8月~)
所得が低い方に対し、介護施設利用(居住費・食費)の限度額を認定するための申請書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

同意書
負担限度額認定申請の際に必要となる書類です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護
自己負担額証明書交付申請書
介護保険自己負担額証明書を交付するための申請書です。
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健康・福祉・子育て
福祉・介護

住宅改修費支給申請書
介護認定を受けた方の生活環境を整えるための住宅改修を行う際に、改修費の補助を受けるための申請書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

住宅改修見積書(様式)
住宅改修申請の際に必要となる書類です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

福祉用具購入費支給申請書
介護認定を受けた方の生活の補助となるための福祉用具を購入した際に、補助を受けるための申請書です。

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健康・福祉・子育て
福祉・介護

委任状(参考様式)
番号制度導入に伴い個人番号を記載した申請書の記載を代理人に依頼する際に使用する様式です。

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介護認定・更新申請書

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護保険課です。

第2庁舎 2階 〒304-8501 下妻市本城町二丁目22番地

電話番号:0296-43-2111(代) ファックス番号:0296-43-4214

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