様式第1号(第4条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.

働く婦人の家利用許可申請書

年　　月　　日

　　下妻市長　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話)

　　次のとおり、働く婦人の家の施設を利用したいので、承認されるよう申請します。

利用期間	　　　　月　　日　　時から　　　　月　　日　　時まで	
利用目的	　	
利用施設名	　	
利用者の別	1　市内事業所に勤務する女子　　2　市内居住の勤労女子
3　勤労者家庭の主婦　　　　　　4　その他	
利用人員	女　　　　名　　男　　　　名　　計　　　　名	
その他利用備品名等