様式第4号(第5条関係)
勤労青少年ホーム特別利用許可申請書

年　　月　　日

　下妻市長　　様

申請者名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
連絡先(電話)　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　

　次のとおり、勤労青少年ホームの施設を利用したいので、承認されるよう申請します。	
利用期間	　　月　　日　　時から　　月　　日　　時まで	
利用目的	　	
利用施設名	　	
利用人員	男　　　名、　女　　　名、　計　　　　名	
利用備品名及び持込用具等