様式第２号（第６条関係）

土地使用承諾書

年　　月　　日　
　下妻市長　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　私は、私が所有する土地に、資源ごみ集積所を設置することを承諾します。

記

１　設置場所
　　下妻市

２　対象となる土地

所在地	地番	地目	面積（㎡）	備考