様式第1号(第2条関係)
都市公園内行為許可（変更許可）申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　下妻市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称及び
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名	
　都市公園名	
　行為の目的	
　行為の期間
　　　　　　年　　月　　日　　時　　分から　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
　行為を行う場所
　又は公園施設	
　行為の内容
	
　行為のための占用面積（㎡）　※占用部分が分かる配置図も添付すること。	
　下妻市都市公園管理規則第２条第２項各号に定める事項	
　変更事項及び変更理由	
　備　考