(1･2) 要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更共通）
- 1.要介護認定・要支援認定申請書（新規・更新・区分変更共通） [PDF形式／289.22KB]
要介護認定・要支援認定の新規・更新・区分変更申請の際に必要な書類です。 - 2.要介護認定・要支援認定申請書（記入例） [PDF形式／393.13KB]
要介護認定・要支援認定の新規・更新・区分変更申請の申請書の記入例です。
(3)要介護認定・要支援認定申請取り下げ書
- 3.要介護認定・要支援認定申請取り下げ書 [WORD形式／47KB]
要介護認定・要支援認定の申請を取り下げる際に必要な書類です。
(4)要介護認定等に係る情報提供申請書
- 4.要介護認定等に係る情報提供申請書 [WORD形式／36KB]
介護サービス計画作成のための情報提供の申請書です。（2頁を裏面に印刷し提出してください。）
(5)認定調査票（概況調査）
- 5.認定調査票（概況調査） [WORD形式／48KB]
認定調査票の概況調査をパソコン入力・印刷するための様式です。
(6)認定調査票（基本調査）
- 6.認定調査票（基本調査） [WORD形式／19.14KB]
認定調査票の基本調査をパソコン入力・印刷するための様式です。
(7)認定調査票（特記事項）
- 7.認定調査票（特記事項） [WORD形式／15.54KB]
認定調査票の特記事項をパソコン入力・印刷するための様式です。
(8)被保険者証等再交付申請書
- 8.被保険者証等再交付申請書 [WORD形式／41KB]
介護保険被保険者証等の再交付申請書です。
(9)居宅サービス計画作成依頼届出書
- 9.居宅サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／35.19KB]
要介護の方が居宅介護支援事業所にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
(10)（小多機用）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書
- 10.（小多機用）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書 [WORD形式／35.84KB]
要支援・要介護の方が小規模多機能型居宅介護にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
(11)介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
- 11.介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 [WORD形式／36.39KB]
チェックリスト該当・要支援の方が介護予防支援事業所（地域包括支援センター）にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
(12)住所地特例 適用・変更・終了届
- 12.住所地特例 適用・変更・終了届 [WORD形式／43KB]
他市町村の介護施設に入所・退所した際の届出書です。
(13)住所地特例施設 入所・退所 連絡票
- 13.住所地特例施設 入所・退所 連絡票 [WORD形式／36KB]
介護施設に入所・退所した際の連絡票です。
(14)負担限度額認定申請書
- 14.負担限度額認定申請書 [EXCEL形式／56.78KB]
所得が低い方に対し、介護施設利用（居住費・食費）の限度額を認定するための申請書です。
(15)同意書
- 15.同意書 [WORD形式／27.5KB]
負担限度額認定申請の際に必要となる書類です。
(16)住宅改修費支給申請書
- 16.住宅改修費支給申請書 [WORD形式／49KB]
介護認定を受けた方の生活環境を整えるための住宅改修を行う際に、改修費の補助を受けるための申請書です。
(17)住宅改修理由書
- 17.住宅改修理由書 [EXCEL形式／45KB]
住宅改修申請の際に必要となる書類です。
(18･19)福祉用具購入費支給申請書
- 18.福祉用具購入費支給申請書 [WORD形式／46KB]
- 19.福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用） [WORD形式／75KB]
介護認定を受けた方の生活の補助となるための福祉用具を購入した際に、補助を受けるための申請書です。
(20)福祉用具貸与申立書
- 20.福祉用具貸与申立書 [WORD形式／36.5KB]
軽度者レンタルの申立書です。
(21)短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書
- 21.短期入所利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える理由書 [EXCEL形式／50.5KB]
短期入所の利用日数が認定有効期間のおおむね半数を超える場合に引き続き短期入所を利用する場合の申立書です。
(22)介護給付費過誤申立依頼書
- 22.介護給付費過誤申立依頼書 [EXCEL形式／18KB]
介護給付費の請求誤りがあった際に、申し立てを行うための依頼書です。
(23)総合事業費過誤申立依頼書
- 23.総合事業費過誤申立依頼書 [EXCEL形式／21KB]
総合事業費の請求誤りがあった際に、申し立てを行うための依頼書です。
(24)送付先変更届
- 24.送付先変更届 [EXCEL形式／13.38KB]
- 24.送付先変更届 [PDF形式／66.35KB]
長寿支援課から郵送する書類の送付先を、本人以外の方に変更するための届出書です。
(25)高齢者福祉タクシー助成券交付申請書
- 25.高齢者福祉タクシー助成券交付申請書 [WORD形式／10.51KB]
高齢者福祉タクシー助成券の申請書です。
(26)はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書
- 26.はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書 [WORD形式／10.43KB]
はり・きゅう・マッサージ助成券の申請書です。
(27)高齢者配食サービス申込書
- 27.高齢者配食サービス申込書 [PDF形式／63.14KB]
高齢者配食サービスの申込書です。
(28)高齢者配食サービス利用承諾書
- 28.高齢者配食サービス利用承諾書 [PDF形式／58.49KB]
高齢者配食サービスの利用承諾書です。
(29)委任状（高齢者配食サービス用）
- 29.委任状（高齢者配食サービス用） [PDF形式／86.51KB]
高齢者配食サービスの委任状です。
(30)委任状（参考様式）
- 30.委任状（参考様式） [EXCEL形式／45KB]
- 30.委任状（参考様式） [PDF形式／61.19KB]
番号制度導入に伴い個人番号を記載した申請書の記載を代理人に依頼する際に使用する様式です。
提出先（担当課）
長寿支援課（市役所1階）