長寿支援課

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区分	書式等の名称	形式
健康・福祉・子育て福祉・介護	要介護認定申請書（新規・更新・区分変更共通）要介護認定の新規・更新・区分変更申請の際に必要な書類です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	要介護認定申請書（記入例）要介護認定の新規・更新・区分変更申請の申請書の記入例です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取り下げ書要介護（要支援）認定の申請を取り下げる際に必要な書類です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	要介護認定等に係る情報提供申請書介護サービス計画作成のための情報提供の申請書です。（2頁を裏面に印刷し提出してください）
健康・福祉・子育て福祉・介護	被保険者証等再交付申請書介護保険被保険者証の再交付申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	居宅サービス計画作成依頼届出書要介護の方が居宅介護支援事業所にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	（小多機用）居宅（介護予防）サービス計画作成依頼届出書要支援・要介護の方が小規模多機能型居宅介護にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書チェックリスト該当・要支援の方が介護予防支援事業所（地域包括支援センター）にケアプラン作成を依頼した際に提出する届出書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	住所地特例適用・変更・終了届他市町村の介護施設に入退所した際の届出書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	負担限度額認定申請書所得が低い方に対し、介護施設利用（居住費・食費）の限度額を認定するための申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	同意書負担限度額認定申請の際に必要となる書類です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	住宅改修費支給申請書介護認定を受けた方の生活環境を整えるための住宅改修を行う際に、改修費の補助を受けるための申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	住宅改修理由書住宅改修申請の際に必要となる書類です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	福祉用具購入費支給申請書介護認定を受けた方の生活の補助となるための福祉用具を購入した際に、補助を受けるための申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）介護認定を受けた方の生活の補助となるための福祉用具を購入した際に、補助を受けるための申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	請求書住宅改修及び福祉用具購入の際に必要になる書類です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	福祉用具貸与申立書軽度者レンタルの申立書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	介護給付費過誤申立依頼書介護給付費の請求誤りがあった際に、申し立てを行うための依頼書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	総合事業費過誤申立依頼書総合事業費の請求誤りがあった際に、申し立てを行うための依頼書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	送付先変更届長寿支援課から郵送する書類の送付先を、本人以外の方に変更するための届出書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	高齢者福祉タクシー助成券交付申請書高齢者福祉タクシー助成券の申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	はり・きゅう・マッサージ助成券交付申請書はり・きゅう・マッサージ助成券の申請書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	高齢者配食サービス申込書高齢者配食サービスの申込書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	高齢者配食サービス利用承諾書高齢者配食サービスの利用承諾書です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	委任状（高齢者配食サービス用）高齢者配食サービスの委任状です。
健康・福祉・子育て福祉・介護	委任状（参考様式）番号制度導入に伴い個人番号を記載した申請書の記載を代理人に依頼する際に使用する様式です。

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